بیمارستان امیرالمومنین|| miladkhoy.com|| فرم پذیرش بیماران درون مرزی

مشخصات فردی

نام*

نام خانوادگی*

جنسیت*

مرد

زن

نام پدر*

وضعیت تاهل*

متاهل

مجرد

تاریخ تولد *

اطلاعات تماس

تلفن *

همراه *

شماره تماس معرف

Email*

تماس با شبکه های اجتماعی

واتس آپ*

اینستاگرام

فیسبوک

مشخصات احراز هویت بیماران

محل تولد

کد ملی *

آدرس محل زندگی

مشخصات تکمیلی

شغل

موسسه یا شرکت

مشخصات پزشکی بیمار

لطفا در خصوص بیماری و درخواست خود توضیح دهید *

چنان چه سابقه بیماری دارید آنرا نام ببرید

عمدتا از چه چیزی شمارا ناراحت میکند ؟ *

تاریخ درخواست درمان

الی

توضیحات و درخواست بیمار *

لینک اشتراک مدارک پزشکی مربوط به بیماری

مدارک پزشکی خود در خصوص بیماریتان را در یک فایل زیپ برای ما ارسال کنید

چگونه با بیمارستان امیرالمومنین شهرستان خوی اشنا شدید *

در صورت ارسال صحیح فرم به صفحه اصلی انتقال داده خواهدید شد

ثبت آنلاین درخواست پذیرش بیماران درون مرزی